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Friday, July 22, 2016

A history of malignancy

Mankind’s relationship with cancer and attempts to cure it stretch throughout history, from ancient Egypt to present.

The Agnew Clinic, by Thomas Eakins, 1889. (Public domain.)

CANCER IS perhaps the most feared and infamous disease of our time. A cancer diagnosis implies, even in the best case scenario, a period of severe emotional burden for the patient and their loved ones, with the prospect of an uncertain future, uncomfortable and prolonged treatments, and the absolute disruption of the patient’s life, whilst beating the disease becomes the main goal.

Despite this, we are incredibly fortunate to live in an era in which we have a profound knowledge of cancer’s nature and causes, as well as effective ways to treat many of its hundreds of types and subtypes. For us, the horror that this disease must have conveyed in past ages, when society did not even have the certainty of knowing what cancer was, is almost unimaginable. Numerous historical descriptions of cancer cases illustrate the utter despair that used to accompany the malady, and the extreme measures which patients, medics and surgeons were all willing to take in attempts to resolve it.

The first records of cancer trace back to the ancient Egyptian and Greek civilisations. However, such evidence is ambiguous and scarce, which may be due to two factors. On the one hand, it is likely that the short life expectancy at the time — some twenty-five or thirty years for the less privileged classes — together with differences in nutrition and other environmental factors, prevented a high incidence of cancer in these early populations. Today, it is well known that the main risk factors in the development of cancer are age and exposure to the carcinogenic effects of external agents, such as ultraviolet light and cigarette smoke. On the other hand, medical diagnosis thousands of years ago was more an art than a science, often being notably imprecise; many descriptions of ‘cancer’ in antiquity might well refer to other maladies, from ulcers or inflammation to leprosy. Add to this the fact that only those tumours located on or near the body’s surface could possibly be detected.

As Alanna Skuse’s book Constructions of Cancer in Early Modern England emphasises, in order to comprehend the ways of diagnosing and treating cancer in times gone by, it is first necessary to know the prevailing medical model back then, which differs extraordinarily from the present one. Until the early nineteenth century, Galenism or humoralism, born in classical Greece by the hand of Hippocrates and Galen of Pergamon, dominated medical thought. This theory is founded on the notion that there are four different humours flowing within the body: phlegm, blood, cholera and melancholy. These four fluids mix together to form the so-called ‘nutritive blood’, which circulates inside the blood vessels. Human health thus relied on a delicate balance between the four humours, every disease being considered as the consequence of an unhealthy imbalance, which arose from a combination of innate predispositions and environmental factors. Not only did the humours affect physical health, but also personality itself, with the predominance of one of the four fluids resulting in persons of phlegmatic, sanguine, choleric or melancholic character, respectively. Cancer, in particular, was strongly linked to the build-up and subsequent corruption of melancholy in certain areas of the body.

Cancer has always been distinguished from many other fatal diseases. Its perception as a condition derived from the body itself, but at the same time capable of slowly consuming it, embodied the malady as a conscious creature that surreptitiously ‘devoured’ the body from within. This is the origin of the term ‘malignancy’, which has survived the advent of modern medicine. The word ‘cancer’, for its part, has considerably ancient roots: the term is derived from the Greek karkinos, ‘crab’. The association between animal and disease apparently had its inception in the crab-like shape of certain tumours, as well as in the fierce resistance imposed against any attempt of cure, which calls to mind the crab’s strong grip. Images of cancer as a cruel, flesh-eating disease also led to a metaphorical identification with other animals, like the wolf or the worm; similes that, over time, sometimes degenerated into literal parallels, with some texts relating the actual presence of wolves and worms inside a tumour.

The female breast was without a doubt, and until some two centuries ago, the disease’s quintessential site, to the extent that the term ‘cancer’ was understood, unless otherwise indicated, as breast cancer. In fact, medical writings from the long period spanning the Middle Ages to the eighteenth century — in which medicine was an invariably masculine field — repeatedly describe the female body as something mysterious, capable of engendering life while also imperfect and vulnerable. There existed a widespread belief that women normally had difficulty in regulating their body’s humoral composition, which resulted in strange phenomena such as menstruation, whereby the body got rid of a harmful excess of humours. Curiously, whilst cancers in men, including tumours in the genital area, were never considered to be a consequence of masculine physiology, but the effect of a humoral imbalance caused by lifestyle, it was common practice to attribute the apparently elevated breast cancer incidence to different ‘defects’ in feminine anatomy, which were unavoidably linked to the enigmatic features that distinguished women from men. Of particular prevalence was the notion that the accumulation of milk in the breasts, perhaps due to a reticence of the woman to breastfeed, led to degradation of the fluid, having a noxious effect on the bosom. On the other hand, blows and bruises, which were not rare in times when domestic violence was perfectly acceptable, if not defendable, were also associated with the appearance of tumours. So well established was such relationship that, in eighteenth-century England, a man was brought to court accused of causing a woman’s cancer after punching one of her breasts in the street.

In those times, cancer therapy involved the application of progressively more aggressive treatments, as the tumour proved resistant to the ‘softer’ options. The first stage was usually based around considering the disease as the consequence of a humoral imbalance: prescriptions of diet, exercise and complex concoctions with anti-inflammatory, sedative or even toxic properties were aimed at averting the harmful build-up of melancholy in the patient’s body. Some remedies, due to the proposed association with various creatures, attempted a ‘like versus like’ approach, featuring ingredients such as crab shell powder, mashed worms or wolf tongue. This illustrates how the medical discourse gradually shifted from a symbolic identification of cancer with these animals to a belief in their literal implication in the disease. However, once these proved to be ineffective, the next step could be the application of extremely aggressive substances, such as mercury and arsenic — which could be considered as a primitive form of chemotherapy. These chemicals, with their tremendous corrosive power, were sometimes considered the only thing capable of thwarting the flesh-eating impetus of a rebellious cancer. Although the side effects of such treatments were so serious that many doctors strongly opposed their use, most patients would choose them in order to escape the most terrible weapon of the medical arsenal — surgery.

The illustrations in Johannes Scultetus's book Het vermeerderde wapenhuis der heel-musters (1748) exemplify the dehumanisation of the patient as a way to ignore their tremendous suffering. (Image courtesy of Wellcome Library, under a CC-BY 4.0 licence.)

If even the most extreme chemical remedies had no effect, some patients were persuaded that the only hope of cure lay in trying to excise the tumour. Whereas many of today’s medical interventions have minimal impact on the patient’s life, only two centuries ago the situation was radically different. Before the advent of anaesthesia, antiseptics and antibiotics, even the least invasive operations not only caused terrible pain, but also put the patient at risk of death due to haemorrhage, infection and other complications. All of the above made surgery the most dangerous and feared of medical procedures. Lacking modern anaesthesia, surgeons administered opiates and alcohol before the operation, in order to make it more bearable; however, the patient was to be kept awake, since unconsciousness could signal excessive blood loss or other problems.

Cancer surgeries were particularly risky, invasive, lengthy and painful, to an extreme that probably eludes the imagination of modern man. Breast cancer being the most frequent form of the disease, most surgeries were radical mastectomies — complete amputations of the breast — although there are also descriptions of interventions in areas as diverse as the eyes, legs and scrotum. The most complex surgeries took several days, during each one of which the patient’s body was opened with blades or similar instruments in order to excise as large a part of the tumour as possible; the wound was later cauterised with sizzling irons or pledgets. The patient stayed at the surgery overnight, in excruciating pain; and, if necessary, the process was repeated the following day.

It is evident that the reason for cancer patients agreeing to undergo such brutal interventions was the belief that this was the only way to avoid death. On the other hand, the majority of such operations resulted in the patient's demise; it is likely, therefore, that surgeons were not eager to complete them, since deaths could land a lasting blow to their reputation, and therefore to their income. It is to be supposed that surgeons agreed to carry out such risky surgeries due to a moral desire to alleviate the suffering of advanced cancer patients. The paradox of the surgeon, who damages the patient in order to heal them, has been highlighted by medical historians throughout the centuries.

Nevertheless, even if both surgeon and patient agreed that surgery was the best option, this was no easy undertaking for either. Such was the suffering of patients during operations that multiple assistants were needed to hold them in place during the whole procedure — as well as to prepare the instruments. The patients’ traumatic screams of agony made the longest operations emotionally strenuous. As a consequence, surgeons mentally prepared themselves to ignore any signs of suffering, suppressing the patient’s presence to focus on the extirpation of the tumour; this attitude earned surgeons a reputation for heartlessness, being sometimes compared to butchers or torturers. Medical texts from past times clearly reflect their obliviousness to the patient during surgery as a way to ignore their tremendous agony: no one description of an operation mentions the state of the patient as a person, but just as a body wherein the battle against the tumour progresses. In the same vein, the illustrations in these texts show women with invariably peaceful expressions, even during the perforation or amputation of their breasts. Those records that have survived suggest that, as opposed to the ‘softer’ treatments, once the operation was agreed upon, the patient moved off the scene, leaving surgeon and cancer alone.

Doubtless, both practitioners and patients must have contended with the decision of how far it was worth going to try to cure a disease that, after all, could well be incurable. The fact that a large proportion of cancer treatments transpired to be just as painful as the disease itself — and that surgeries often resulted in death — made some patients incline towards palliative treatments, aimed simply at delaying death and alleviating suffering as far as possible. The main components were plants with analgesic and opiate properties, such as laudanum. There can be no doubt that, in the most advanced cases, patients would also resort to these kind of medicines to achieve a painless death.

Although before the twentieth century there was no shortage of devastating or highly contagious diseases against which medicine could do little, cancer has always stood out amongst them due to its particularly ‘evil’ nature. The characterisation of cancer as an entity belonging to the body and, at the same time, utterly alien to it, with a cruel and treacherous disposition, has survived until our time and can even be recognised in many media campaigns related to the disease. The frequent use of cancer as a symbol of internal corruption and moral degradation is not new either; in fact, few aspects of the relationship between humanity and cancer are. What has changed in this last century, however, is the astounding power of science and medicine to diagnose and treat this malady, delve into its causes and, with colossal efforts, slowly advance on the trail to put an end to it. As terrible as the impact of cancer may be, we must not forget that the horizon has never been brighter than today.

Special thanks are due to Isobelle Bolton for her invaluable help with translation.

Skuse, A. Constructions of Cancer in Early Modern England (Palgrave Macmillan, 2015).
David, A.R., Zimmerman, M.R. Cancer: an old disease, a new disease or something in between? Nature Reviews Cancer (2010).

Una historia de malignidad

La relación de la humanidad con el cáncer y los intentos de curar el mismo se extienden a través de la historia, desde el antiguo Egipto hasta hoy.

The Agnew Clinic, por Thomas Eakins, 1889. (Dominio público.)

EL CÁNCER ES quizá la enfermedad más temida e infame de nuestro tiempo. Una diagnosis de cáncer supone, incluso en los mejores casos, un periodo de tremenda carga emocional para el paciente y sus seres queridos, marcado por la perspectiva de un futuro incierto, incómodos y prolongados tratamientos, y la disrupción absoluta de la vida del paciente, donde vencer a la enfermedad se transforma en la principal meta.

A pesar de esto, somos increíblemente afortunados de vivir en una época en la que se dispone de un conocimiento detallado acerca de la naturaleza del cáncer, sus causas y las formas más eficaces de tratar muchos de sus cientos de tipos y subtipos. Para nosotros, el horror que esta enfermedad debía de transmitir en tiempos pasados, cuando ni siquiera existía la certeza de saber qué era el cáncer, es casi inimaginable. Numerosas descripciones históricas de casos de cáncer ilustran la intensa desesperación que solía acompañar a este mal, y los extremos a los que pacientes, médicos y cirujanos por igual estaban dispuestos a llegar con tal de intentar ponerle fin.

Los primeros escritos sobre cáncer se remontan a las civilizaciones griega y egipcia, aunque tales evidencias son ambiguas y escasas, posiblemente debido a dos factores. Por una parte, es probable que la corta esperanza de vida propia de la época —unos veinticinco o treinta años para las clases menos privilegiadas—, junto con diferencias en la alimentación y otros factores ambientales, impidieran una alta incidencia de cáncer en estas poblaciones. Hoy en día es bien sabido que los principales factores de riesgo en el desarrollo de cáncer son la edad y la exposición a los efectos cancerígenos de agentes externos, tales como la luz ultravioleta o el humo de tabaco. Por otra parte, la diagnosis médica en la antigüedad era más un arte que una ciencia, llegando a ser notablemente imprecisa; muchas descripciones escritas de ‘cáncer’ bien podrían referirse a otros males, desde úlceras o inflamaciones hasta lepra. Esto probablemente se aliaba con el hecho de que sólo aquellos tumores situados en la superficie del cuerpo, o cerca de ésta, podían ser detectados.

Tal como el libro Constructions of Cancer in Early Modern England, de Alanna Skuse, recalca, a fin de comprender las formas de diagnosticar y tratar el cáncer en tiempos pasados, primero es necesario conocer el paradigma médico de aquel entonces, el cual difiere extraordinariamente con el de nuestros días. Hasta principios del siglo XIX, la corriente médica dominante era el llamado galenismo o humoralismo, nacido en la Grecia clásica de la mano de Hipócrates y Galeno de Pérgamo. Esta teoría se basa en la noción de que a través del cuerpo circulan cuatro tipos de humores: la flema, la sangre, la cólera y la melancolía. Estos cuatro fluidos se mezclan para formar la llamada ‘sangre nutritiva’, la cual fluye por los vasos sanguíneos. La salud humana dependía de un delicado equilibrio entre estos cuatro humores, y toda enfermedad era considerada como la consecuencia de un desequilibrio insano, causado por una combinación de predisposiciones innatas y factores ambientales. No sólo afectaban estos humores a la salud física, sino también a la propia personalidad, tal que la predominancia de uno de los cuatro fluidos resultaba en personas de carácter flemático, jovial, colérico o melancólico, respectivamente. En particular, el cáncer estaba firmemente asociado a la acumulación y consiguiente degradación de la melancolía en ciertas partes del cuerpo.

El cáncer se ha distinguido siempre de las otras muchas enfermedades fatales del ser humano. La percepción del cáncer como una enfermedad originada a partir del propio cuerpo, pero al mismo tiempo capaz de consumirlo lentamente, condujo a una personificación de la enfermedad como una criatura consciente y maligna que ‘devoraba’ el cuerpo subrepticiamente desde el interior. Éste es el origen del término ‘malignidad’, que ha sobrevivido a la incluso a la llegada de la medicina moderna. El propio término ‘cáncer’ cuenta con raíces considerablemente antiguas: el nombre proviene del griego karkinos, ‘cangrejo’. La asociación entre enfermedad y animal derivó, aparentemente, del parecido entre la forma de ciertos tumores y la de un cangrejo, así como de la tenaz resistencia que la enfermedad presenta ante cualquier intento de cura, y que recuerda a la firmeza con que el cangrejo se aferra a la roca. La imagen del cáncer como enfermedad cruel y voraz llevó también a una identificación metafórica con otros animales, como el lobo o el gusano; símiles que, con el paso del tiempo, llegaron a degenerar en paralelismos literales, con algunos textos relatando la presencia real de lobos y gusanos en el interior de tumores.

El pecho femenino fue sin duda, y hasta hace unos dos siglos, el sitio de la enfermedad por excelencia, hasta el punto de que el término ‘cáncer’ era entendido, salvo que se indicara lo contrario, como cáncer de mama. De hecho, escritos médicos del amplio periodo que abarca desde la Edad Media hasta el siglo XVIII —en el que la medicina era un campo invariablemente masculino— describen repetidamente el cuerpo de la mujer como algo misterioso, capaz de generar vida, aunque también imperfecto y vulnerable. Existía una creencia generalizada de que las mujeres tenían dificultad a la hora de regular la composición humoral de su cuerpo, lo que desembocaba en fenómenos extraños como la menstruación, mediante la cual el cuerpo se libraba de un exceso perjudicial de humores. Curiosamente, mientras que los cánceres en hombres, incluyendo tumores en la zona genital, nunca se consideraban una consecuencia de la fisiología masculina, sino el efecto de un desequilibrio humoral causado por un estilo de vida inadecuado, era común achacar la aparentemente elevada incidencia de cáncer de mama a diferentes ‘defectos’ en la anatomía femenina, algo inevitablemente asociado a las enigmáticas cualidades que distinguían a mujeres de hombres. Era particularmente prevalente la noción de que la acumulación de leche en los pechos, quizá debido a una reticencia de la mujer a dar el pecho, provocaba la acumulación y degradación de dicho fluido, con efectos nocivos sobre el seno femenino. Por otro lado, los golpes y moratones, que no eran raros en tiempos en los que la violencia doméstica era perfectamente tolerada, si no defendida, también estaban asociados con la aparición de tumores. Tan establecida estaba dicha relación que, en la Inglaterra del siglo XVIII, un hombre fue llevado a juicio acusado de provocar un cáncer a una mujer al propinarle un puñetazo en el pecho en plena calle.

La forma en que la medicina se enfrentaba al cáncer en estos tiempos conllevaba la aplicación de terapias progresivamente más agresivas, conforme el tumor se mostraba invulnerable a aquellas más ‘suaves’. El primer recurso solía basarse en la consideración de la enfermedad como la consecuencia de un desequilibrio humoral: recomendaciones de dieta, ejercicio y complejas pócimas con propiedades antiinflamatorias, sedantes o incluso tóxicas, iban dirigidas a compensar la acumulación de melancolía en el cuerpo del paciente. Algunos remedios, dada la asociación de la enfermedad con diferentes criaturas, intentaban una aproximación de ‘igual contra igual’, incluyendo ingredientes tales como polvo de coraza de cangrejo, gusanos o lengua de lobo. Esto refleja cómo el discurso médico se desvió progresivamente de una identificación metafórica del cáncer con estos animales hacia un creencia en la implicación literal de los mismos en la enfermedad. No obstante, una vez que estos remedios fallaban, el siguiente paso solía consistir en la aplicación de sustancias extremadamente agresivas, tales como el mercurio y el arsénico —las cuales podrían ser consideradas como una forma primitiva de quimioterapia—. Estas sustancias, con su tremenda potencia corrosiva, eran juzgadas en ocasiones como lo único capaz de hacer frente al ímpetu devorador de un cáncer rebelde. Aunque los efectos secundarios de tales tratamientos eran tan severos que muchos médicos se oponían terminantemente a su uso, la mayoría de pacientes optaba por ellos con tal de escapar a la más terrible arma del arsenal médico: la cirugía.

Las ilustraciones del libro de Johannes Scultetus Het vermeerderde wapenhuis der heel-musters (1748) ejemplifican la deshumanización del paciente como medio de ignorar su enorme sufrimiento. (Imagen cortesía de la Wellcome Library, bajo licencia CC-BY 4.0.)

Cuando hasta los remedios químicos más agresivos se mostraban ineficaces, algunos pacientes eran persuadidos de que la única esperanza de cura residía en tratar de extirpar el tumor. Mientras que muchas de las intervenciones médicas de hoy en día suponen un impacto mínimo en la vida del paciente, hace sólo dos siglos el panorama era bien distinto. Antes de la llegada de la anestesia, los antisépticos y los antibióticos, incluso las operaciones menos invasivas no sólo provocaban un dolor terrible, sino que ponían al paciente en riesgo de muerte a causa de hemorragias, infecciones u otras complicaciones. Todo esto hacía de la cirugía el más peligroso y temido de todos los procedimientos médicos. A falta de anestesia, los cirujanos administraban opiáceos y alcohol antes de la operación, con objeto de hacerla más llevadera; no obstante, el paciente debía permanecer despierto, dado que la inconsciencia podía ser síntoma de una excesiva pérdida de sangre u otros problemas.

Las cirugías de cáncer eran particularmente arriesgadas, invasivas, prolongadas y dolorosas, hasta un extremo que probablemente escapa a la imaginación del hombre moderno. Al ser el cáncer de mama la variante más frecuente de la enfermedad, la mayoría de cirugías eran mastectomías radicales —amputaciones completas del pecho—, aunque también existen descripciones de operaciones en zonas tan variadas como los ojos, las piernas o el escroto. Las cirugías más complejas llevaban varios días, en cada uno de los cuales el cuerpo del paciente era abierto con cuchillos o instrumentos similares a fin de extirpar la mayor parte posible del tumor; la herida era luego cauterizada con hierros al rojo vivo o vendajes. El paciente permanecía en la consulta durante la noche, en un intenso dolor y, de ser necesario, el proceso se repetía al día siguiente.

Resulta evidente que la razón por la que los enfermos de cáncer accedían a someterse a tan brutales intervenciones era el convencimiento de que éste era el único modo de evitar la muerte. Por otra parte, la mayoría de estas operaciones terminaban con la vida del paciente, por lo que es improbable que los cirujanos estuvieran deseosos de llevarlas a cabo, dado que tales fracasos podían suponer un golpe duradero a su reputación y sus ingresos. Es de suponer que los cirujanos accedían, por su parte, a realizar cirugías tan arriesgadas debido a una necesidad moral de intentar aliviar el sufrimiento de los enfermos de cáncer avanzado. La paradoja del cirujano, que hiere al paciente con el fin de curarlo, ha sido señalada por los historiadores médicos a lo largo de los siglos.

No obstante, aunque tanto cirujano como paciente acordaran que la cirugía era la mejor alternativa, ésta no resultaba un proceso fácil para ninguno. Tal era el sufrimiento de los pacientes durante las operaciones que se necesitaba la ayuda de varios asistentes para sujetarlos durante el curso de las mismas —además de para preparar el instrumental—. Los gritos de agonía del paciente volvían las operaciones más largas emocionalmente agotadoras y desalentadoras. En consecuencia, los cirujanos se mentalizaban para ignorar tales signos de sufrimiento, suprimiendo la presencia del paciente y centrándose en la extirpación del tumor; dicha actitud les valió fama de despiadados, llegando a ser comparados con carniceros o torturadores. Los textos médicos de épocas pasadas reflejan claramente la anulación del paciente durante la operación como forma de ignorar su tormento: en ninguna descripción de una cirugía se menciona el estado del paciente como persona, sino sólo como el cuerpo donde la batalla contra el tumor se desarrolla. Las ilustraciones de estos textos, análogamente, muestran a mujeres con una expresión invariablemente serena, incluso mientras uno de sus pechos es perforado o amputado. Los registros que se conservan sugieren que, a diferencia de lo que ocurría en tratamientos más ‘leves’, una vez que la operación era acordada el paciente salía de escena, dejando solos al cirujano y al cáncer.

Es evidente que tanto médicos como pacientes debían afrontar la decisión de hasta qué punto valía la pena llegar con tal de intentar curar una enfermedad que, después de todo, bien podía ser incurable. El hecho de que gran parte de los tratamientos de cáncer resultaran tan dolorosos como la propia enfermedad —y que las cirugías a menudo terminaran en defunción— hacía a algunos enfermos decidirse por tratamientos paliativos, dirigidos simplemente a retrasar la muerte y aliviar el sufrimiento en la medida de lo posible. Los principales ingredientes de estos remedios eran plantas con efectos analgésicos y opiáceos, tales como el láudano. No cabe duda de que, en los casos más avanzados, los enfermos recurrían también a este tipo de sustancias para lograr una muerte indolora.

Aunque, hasta el siglo pasado, la humanidad convivía con una variedad de enfermedades devastadoras o altamente contagiosas frente a las que la medicina poco podía hacer, el cáncer siempre se ha destacado entre ellas por su particular naturaleza ‘maligna’. La caracterización del cáncer como una entidad a la vez propia y profundamente extraña al cuerpo, con una disposición cruel y traicionera, ha sobrevivido hasta nuestros días y es apreciable en muchas campañas mediáticas relacionadas con la enfermedad. El uso que a menudo se hace del cáncer como símbolo de corrupción interna y degradación moral tampoco es nuevo; de hecho, pocos aspectos de la relación entre el cáncer y la humanidad lo son. Lo que sí ha cambiado en este último siglo, sin embargo, es el extraordinario poder de la ciencia y la medicina para diagnosticar y tratar este mal, ahondar en sus causas y, con colosales esfuerzos, avanzar lentamente en el camino para ponerle fin. Por muy terrible que el impacto del cáncer pueda ser, no debemos olvidar que el horizonte nunca ha sido tan brillante como hoy.

Skuse, A. Constructions of Cancer in Early Modern England (Palgrave Macmillan, 2015).
David, A.R., Zimmerman, M.R. Cancer: an old disease, a new disease or something in between? Nature Reviews Cancer (2010).